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Die zugeteilte Pflegestufe ist im gesetzlichen Pflegeversicherungssystem der entscheidende Faktor, ob und in welcher Höhe Pflegegeld gezahlt wird. Was für eine erfolgreiche Einstufung in eine Pflegestufe zu beachten ist und welche formal korrekten Schritte bis hierhin zu unternehmen sind, finden Sie im Folgenden heraus.

ÜBERSICHT:

  • ALLGEMEINES ZUR PFLEGESTUFE
  • Bedeutung der Pflegestufe in der Pflegeversicherung
  • Unterschiede zwischen den Pflegestufen
  • DIE ANTRAGSTELLUNG
  • Wer kann den Antrag stellen?
  • Wo muss der Antrag gestellt werden?
  • Was passiert bei Bearbeitung des Antrags?
  • Wann wird ein Ergebnis mitgeteilt?
  • BESONDERE ANTRAGSSITUATIONEN
  • Einspruch gegen das Ergebnis
  • späterer Antrag auf Hochstufung
  • Befristung der Pflegeleistungen

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Allgemeines zur Pflegestufe

Bedeutung der Pflegestufe in der Pflegeversicherung

Mit der gesetzlichen Pflegeversicherung hat der Staat eine wertvolle Unterstützung geschaffen, im Falle einer Pflegebedürftigkeit auf gesetzliche Leistungen vertrauen zu können.

Nicht jeder Betroffene ist im gleichen Umfang pflegebedürftig, worauf das gesetzliche System mit mehreren Pflegestufen eingeht. Die drei Stufen unterscheiden zwischen einer erheblichen, schweren und schwersten Pflegedürftigkeit und gewähren mit steigendem Grad eine höhere finanzielle Unterstützung. Mehr erfahren

Unterschiede zwischen den Pflegestufen

In der Praxis findet am häufigsten die Ersteinstufung in die Pflegestufe I statt. Diese wird gewährt, wenn wenigstens zu einer Tageszeit zwei Tätigkeiten der Grundpflege wie Körperpflege oder Ernährung mit zeitlichem Umfang von mehr als 45 Minuten durch eine Pflegekraft erbracht werden müssen.

In der höchsten Pflegestufe III wird von einer Bedürftigkeit rund um die Uhr ausgegangen, auf die Grundpflege entfallen hierbei mindestens 240 Minuten. Direkt einen Antrag auf die höchste Pflegestufe zu stellen, kann nach einem Unfall mit schwerster Invalidität sinnvoll sein, um unmittelbar eine umfassende finanzielle Unterstützung zu erhalten.

Die Antragstellung

Wer kann den Antrag stellen?

Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, die seit 1995 existiert, können ausschließlich vom Pflegebedürftigen selbst gestellt werden. Für einen grundsätzlichen Erfolg muss der Antragssteller Teil des gesetzlichen Sozialversicherungssystems sein, Selbstständigen und Freiberuflern bleibt demnach ausschließlich eine private Absicherung.

Da die pflegebedürftige Person in höherem Lebensalter oder nach einem Unfall häufig mit den Formalitäten überfordert ist, ist eine Unterstützung durch nahe Verwandte üblich. Bei Minderjährigen bis zum 15. Lebensjahr ist die Antragsstellung ausschließlich den Eltern als Erziehungsberechtigte vorbehalten. Bei einer Vorsorgevollmacht geht die Beantragung von Pflegeleistungen ausschließlich auf die Bevollmächtigten über.

Wo muss der Antrag gestellt werden?

Der Antrag auf eine Pflegestufe muss bei einer Pflegekasse gestellt werden, die den Krankenkassen bzw. der Bundesknappschaft angegliedert sind. In der Praxis kommt es seltener zu einer Antragsstellung auf eine bestimmte Pflegestufe hin.

Stattdessen werden Leistungen aus dem gesetzlichen Pflegesystem beantragt, die Höhe der Leistungen durch Art der Pflegestufe zeigt sich erst nach der Beurteilung durch die Pflegekasse. Der Antrag ist schriftlich einzureichen, Formulare hierfür sind bei den einzelnen Pflegekassen erhältlich und können als Vordrucke auf der Webseite des jeweiligen Trägers gefunden werden.

Was passiert bei Bearbeitung des Antrags?

Ist der Antrag durch die Pflegekasse überprüft wurden und liegen keinerlei inhaltlichen oder formalen Einwände vor, wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) für eine Gutachtenerstellung beauftragt.

Der Gutachter besucht den Antragsteller in seiner gewohnten Umgebung und verschafft sich einen Überblick, welche Tätigkeiten des täglichen Lebens von der pflegebedürftigen Person eigenständig gemeistert werden können.

Orientiert an festen Maßstäben des Gesetzgebers wird ermittelt, wo die Schwächen der Einzelperson liegen und in welchem Umfang eine Pflegekraft Hilfe leisten muss. Das abschließend erstellte Gutachten des MDK ist die wesentliche Basis, ob überhaupt gesetzliche Pflegeleistungen erbracht und in welcher Höhe diese gemäß der ermittelten Pflegestufe liegen.

Wann wird ein Ergebnis mitgeteilt?

Der Gesetzgeber schreibt vor, dass zwischen dem Eingang eines Antrags und der schriftlichen Mitteilung über die Entscheidung der Pflegekasse maximal fünf Wochen liegen dürfen. Nach Sozialgesetzbuch stehen dem Antragsteller pro begonnener Woche 70 Euro zu, wenn die Pflegekasse diese Frist überschreitet und das Verschulden der Überschreitung bei ihr zu suchen ist.

Wurde dem Antrag entsprochen, sind unverzüglich Pflegeleistungen an den Antragsteller zu entrichten, für einen kurzen Zeitraum im Regelfall auch rückwirkend. Durch Mitteilung der Entscheidung beginnt für den Antragsteller seinerseits eine Frist, die vorgenommene Einstufung zu akzeptieren oder Widerspruch einzulegen.

Besondere Antragssituationen

Einspruch gegen das Ergebnis

In der Praxis sind der Antragsteller und seine Familie nicht mit der ermittelten Pflegestufe einverstanden, selbst wenn dem Antrag stattgegeben wurde. Dem mehrseitigen Bericht des MDK sind die einzelnen Bewertungskriterien eindeutig zu entnehmen, die bei einer schnellen Prüfung nicht immer der tatsächlichen Pflegebedürftigkeit entsprechen.

In diesem Fall kann schriftlich Einspruch bei der Pflegekasse eingereicht werden, die Frist hierfür ist der Mitteilung der Pflegekasse auf Einstufung in eine Pflegestufe zu entnehmen.

Die Pflegekasse hat über den Widerspruch zu entscheiden und fordert hierfür auch eine Stellungnahme des MDK ein. Unter Berücksichtigung der jeweiligen Erkenntnisse wird nach Aktenlage das Ergebnis bestätigt, die Erstellung eines neuen Gutachtens eingefordert oder eine direkte Abänderung der Pflegestufe beschlossen.

späterer Antrag auf Hochstufung

Art und Grad der Pflegebedürftigkeit können sich im Laufe von Monaten und Jahren verändern, wodurch die Antragsstellung für die nächsthöhere Pflegestufe Sinn ergibt.

Die entsprechenden Anträge sind ebenfalls bei den Pflegekassen erhältlich, formal ist die Abwicklung mit einem Erstantrag zu vergleichen. Auch die Beauftragung des MDK seitens der Pflegekasse zur Bewertung der neu eingetretenen Pflegesituation ist obligatorisch, von dessen Entscheidung die Neueinstufung des Pflegebedürftigen abhängt.

Achtung: Je nach Beurteilung des Gesundheitszustands kann es theoretisch auch zu einer Abstufung kommen, was mit geringeren Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung verbunden wäre!

Befristung der Pflegeleistungen

Wird dem Antrag auf eine Pflegestufe seitens der Pflegekasse stattgegeben, muss dies nicht für einen unbefristeten Zeitraum erfolgen. Der Gutachter des MDK kann zum Eindruck gelangen, dass die gesundheitlichen Einschränkungen nur temporär vorliegen und zu einem späteren Zeitpunkt keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt.

In der Praxis gilt dies vor allem für den Pflegefall nach Unfällen oder einer schweren, heilbaren Erkrankung. Dem Pflegebedürftigen ist es unbenommen, nach Ablauf der Frist einen erneuten Antrag zu stellen.

Bildquelle: © Gerhard Seybert – Fotolia.com

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