Unter welchen Voraussetzungen gilt eine Person als derart pflegebedürftig, dass ihr Leistungen aus der Pflegeversicherung zustehen? Wann erfolgt die Zuordnung zur Pflegestufe 1? Das hat der Gesetzgeber genau geregelt, wobei sowohl versicherungsrechtliche als auch medizinische Bedingungen erfüllt sein müssen. Was das im Einzelnen bedeutet und unter welchen Voraussetzungen die Pflegestufe 1 bewilligt wird, erfahren Sie jetzt.
Übersicht:
- Pflegeversicherung
- Erfüllte Vorversicherungszeiten
- Medizinische Voraussetzungen
- Begutachtung durch den MDK
- Hausbesuch
- Bewertungskriterien
- Hinweise zur Vorbereitung
- Gutachten
- Pflegebedarf
- Erteilung Pflegestufe 1
- Leistungen bei Pflegestufe 1
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Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung ist für alle deutschen Staatsbürger eine Pflichtversicherung. Personen, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind, sind dort automatisch auch pflegeversichert. Für freiwillig gesetzlich Versicherte gilt das im Grunde genommen auch.
Allerdings haben diese Mitglieder das Recht, zu einem privaten Pflegeversicherungsanbieter zu wechseln. Menschen, die privat krankenversichert sind, müssen sich auch privat pflegeversichern.
Kinder und Ehepartner, die kostenfrei familienversichert sind, sind automatisch auch pflegeversichert.
Erfüllte Vorversicherungszeiten
Wer innerhalb der vergangenen zehn Jahre zumindest zwei Jahre pflegeversichert war, hat bei Vorliegen der entsprechenden medizinischen Voraussetzungen grundsätzlich Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Für kostenfrei mitversicherte Familienmitglieder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn das zahlende Mitglied die Zeit erfüllt hat.
Medizinische Voraussetzungen
Im Gegensatz zu einer Akuterkrankung bedeutet Pflegebedürftigkeit in aller Regel eine dauerhafte gesundheitliche Einschränkung. Deshalb kommt die Pflegeversicherung erst dann ins Spiel, wenn der Versicherte aller Voraussicht nach zumindest für sechs Monate aufgrund einer Behinderung oder Erkrankung erhebliche Hilfe benötigt.
Doch auch hier gelten strenge Regelungen. Nicht jede Hilfe wird im Sinne von Pflegeleistungen aus der Pflegeversicherung auch anerkannt, sondern ausschließlich folgende vier Bereiche:
- Beweglichkeit, wie an- und auskleiden, die Wohnung verlassen, stehen, gehen
- Körperpflege, wie baden, duschen, waschen, Zähne putzen, rasieren, kämmen
- hauswirtschaftliche Tätigkeiten, wie Wohnung reinigen, Essen zubereiten
- Ernährung
Hilfsbedürftigkeit muss in allen vier Bereichen vorliegen. Wer beispielsweise lediglich Hilfe bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten benötigt, kann keine Leistungen aus der Pflegeversicherung beanspruchen.
Begutachtung durch den MdK
Nicht die Pflegekassen selbst, sondern der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MdK, beurteilt, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind. Der MdK beschäftigt speziell ausgebildete Ärzte und Pflegekräfte als Gutachter, die unabhängig von den Krankenkassen nach gesetzlichen Vorgaben handeln.
Hausbesuch
Der Hausbesuch dauert circa eine Stunde. Der Gutachter des MdK kommt niemals ohne Voranmeldung, sondern immer nach telefonischer oder schriftlicher Terminvereinbarung. Es ist also genügend Zeit, den Besuch des Gutachters innerhalb der Familie gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen vorzubereiten.
Hinweise zur Vorbereitung
- Der Gutachter möchte sich während seines Besuches einen realen Eindruck von der aktuellen Pflegesituation verschaffen. Deshalb wird er den Betroffenen anschauen und ihn darum bitten, von seinen Problemen und Einschränkungen zu berichten. Hier sollte möglichst nichts vergessen werden, was im alltäglichen Leben relevant ist.
- Bei dem Termin sollte eine Vertrauensperson des Pflegebedürftigen anwesend sein, die dessen Lebensumstände kennt. Auch mit dieser Person wird der Gutachter sprechen.
- Falls erforderlich, muss der gesetzliche Betreuer vom Termin unterrichtet werden.
- Alle verfügbaren Arztberichte und Krankenhausentlassungsschreiben sollten zur Einsichtnahme parat liegen.
- Pflegepersonen sollten bereits im Vorfeld Protokoll über alle erforderlichen Aufwendungen inklusive der jeweils benötigten Zeit, ein sogenanntes Pflegetagebuch, führen und dieses dem MdK-Gutachter vorlegen.
- Alle aktuell einzunehmenden Medikamente sollten bereitstehen.
Bewertungskriterien
Für die Bewertung der Pflegebedürftigkeit gemäß Pflegestufe 1 sind zwei Bereiche maßgeblich: die sogenannte Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Zur Grundpflege gehören Ernährung, Körperpflege und Bewegung. Zu den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten gehören Einkaufen, Wäschepflege, Putzen und Essen zubereiten.
Achtung! Für die Eingruppierung in die Pflegestufe 1 ist die Schwere der Erkrankung unerheblich. Allein der erforderliche Pflegeaufwand zählt.
Gutachten
Der Gutachter des MdK erstellt auch das Gutachten, welches er an die Pflegekasse schickt. Dieses Gutachten bildet die Grundlage zur Eingruppierung in eine Pflegestufe. Der Versicherte erhält den Bescheid über Bewilligung oder Ablehnung der Pflegestufe 1 per Post.
Gleichzeitig erhält er eine Rehabilitationsempfehlung. Sofern der Betroffene mit der Entscheidung des Gutachters oder mit dem Schreiben der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann er innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
Pflegebedarf
Die wichtigsten gesetzlichen Regelungen bezüglich Pflegebedarf und Pflegestufe sind in den Begutachtungsrichtlinien, kurz BRi, zusammengefasst. Nach diesem Regelwerk wird der Pflegebedarf von Millionen Menschen in Deutschland beurteilt. Es umfasst rund 200 Seiten, welche die Grundlage für alle wesentlichen Entscheidungen des Mdk und der Pflegekassen bilden. Sind entsprechende Voraussetzungen erfüllt, zahlt die Pflegeversicherung Leistungen gemäß den Richtlinien der einzelnen Pflegestufen.
Das Kriterium mit der größten Aussagekraft ist der Zeitaufwand, die eine „Laienpflegekraft“ für die jeweilige Pflegeverrichtung benötigt. In den Begutachtungsrichtlinien sind sogenannte Zeitkorridore festgeschrieben, die jeweils als Maßstab gelten und Gerechtigkeit bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Einstufung in eine Pflegestufe gewährleisten sollen.
Erteilung Pflegestufe 1
Um die Pflegestufe 1 zu erhalten, muss der Pflegebedürftige mindestens einmal pro Tag Hilfe bei seiner Grundpflege benötigen. Dazu gehören, Ernährung, Beweglichkeit und Körperpflege.
Diese Hilfe muss bei zumindest zwei der genannten Verrichtungen erforderlich sein. Beispiele wären etwa Hilfe beim Duschen und bei der Zahnpflege (Bereich der Körperpflege), Unterstützung beim Gang auf die Toilette (Bereich Beweglichkeit) oder das mundgerechte Zuschneiden und Anreichen von belegten Broten (Bereich Ernährung).
Zusätzlich müssen Pflegebedürftige der Pflegestufe 1 mehrmals pro Woche Hilfe bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, wie Wäsche waschen, Einkaufen oder Putzen benötigen.
Der Bedarf an Unterstützung bei Pflegestufe 1 muss pro Tag im Durchschnitt 90 Minuten betragen, wobei mehr als die Hälfte, also mindestens 46 Minuten, für die Grundpflege vorzusehen sind.
Leistungen bei Pflegestufe 1
Aus der Eingruppierung in die Pflegestufe 1 ergeben sich Ansprüche auf Geld- oder Sachleistungen der Pflegeversicherung. So umfassen beispielsweise die Pflegegeldzahlungen für die Pflege durch Personen aus dem privaten Umfeld aktuell 244 Euro monatlich oder der Zuschuss für vollstationäre Pflege 1.064 Euro pro Monat.
Im Rahmen von Gesundheitsreformen werden die entsprechenden Sätze alle paar Jahre neu bestimmt und entsprechend angepasst.
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