Für die Beantragung von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ist die Pflegekasse der richtige Ansprechpartner. Im Folgenden erfahren Sie, welche Aufgaben die Pflegekasse erfüllt und wie sich mit ihrer Hilfe eine erfolgreiche Einstufung in eine gesetzliche Pflegestufe durchführen lässt.
ÜBERSICHT:
- ALLGEMEINES ZUR PFLEGEKASSE
- Was ist die Pflegekasse überhaupt?
- Organisation und Einrichtung
- AUFGABEN DER PFLEGEKASSE
- Erbringen gesetzlicher Pflegeleistungen
- Durchführung von Pflegekursen
- Verwaltung von Beiträgen und Pflegebedürftigen
- weitere Aufgaben der Pflegekasse
- KONTAKT MIT DER PFLEGEKASSE
- Antragstellung auf Pflegeleistungen
- Der MDK und die Gutachtenerstellung
- Widerspruch und Neuerstellung von Gutachten
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Allgemeines zur Pflegekasse
Was ist die Pflegekasse überhaupt?
Mit Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahr 1995 musste eine neue Verwaltungsinstanz geschaffen werden, die für eine geregelte Abwicklung des Pflegesystems sorgt.
Seit diesem Zeitpunkt finanzieren die Erwerbstätigen in Deutschland durch einen Prozentanteil ihres Bruttoeinkommens gesetzliche Pflegeleistungen, die bei Pflegebedürftigkeit nach Einstufung in eine von drei Pflegestufen beansprucht werden können.
Die Pflegekasse fungiert als Träger dieser gesetzlichen, sozialen Pflegeversicherung und wird zum zentralen Ansprechpartner für Pflegebedürftige, ihre Angehörigen und Anbieter privater Pflegedienstleistungen.
Organisation und Einrichtung
Es gibt keine zentrale Pflegekasse in Deutschland, stattdessen sind zahlreiche Pflegekassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts eingerichtet wurden.
Dies sind eng mit den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland verknüpft und an jeden dieser Träger der gesetzlichen Krankenversicherung angegliedert, außerdem existiert eine Pflegekasse bei der Bundesknappschaft für knappschaftlich versicherte Berufsgruppen.
Sämtliche Mitarbeiter einer Pflegekasse sind formal Angestellte der zugehörigen Krankenkasse. Durch die Mitgliedschaft des Pflegebedürftigen bei einer Krankenkasse ergibt sich automatisch, welche Pflegekasse für ihn zuständig ist. Privatversicherte sind durch ihre Berufsgruppe im Regelfall nicht Teil des gesetzlichen Sozialversicherungssystem und können hierdurch eine Leistungen einer Pflegekasse beanspruchen.
Aufgaben der Pflegekasse
Erbringen gesetzlicher Pflegeleistungen
Die wichtigste Aufgabe einer Pflegekasse ist die Gewähr und Auszahlung von Geld- und Sachleistungen an die Pflegebedürftigen.
Ob und in welcher Höhe Leistungen gewährt werden, entscheidet die Pflegekasse auf Antrag eines potenziell Pflegebedürftigen, wobei eine Gutachtenerstellung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und ähnliche Vertragspartner hilft. Der Pflegekasse obliegt zudem die Koordination unterschiedlicher Pflegeleistungen und die Gewährleistung ihrer wirtschaftlichen Ausübung.
Durchführung von Pflegekursen
Unabhängig von der ermittelten Pflegestufe entscheiden sich viele Betroffene für eine Angehörigenpflege, d. h. der Pflegebedürftige wird in den eigenen vier Wänden von Familienmitgliedern oder anderen Pflegelaien versorgt.
Durch das Angebot von Seminaren und Kursen sind Pflegekassen dazu aufgefordert, allen Interessenten an der häuslichen Pflege grundlegende Kenntnisse für eine adäquate Durchführung zu vermitteln. In welchem Umfang Kurse angeboten werden und zu welchem Anteil diese gänzlich durch die Pflegekasse finanziert werden, hängt vom jeweiligen Träger dieser Maßnahmen ab.
Verwaltung von Beiträgen und Pflegebedürftigen
Die Pflegekassen sind zu einer professionellen und vertraulichen Verwaltung aller Pflegebedürftigen sowie zur Erstellung von Statistiken rund um Art und Höhe der erbrachten Pflegeleistungen angewiesen.
Hierdurch leistet sie einen wertvollen Beitrag, um die Entwicklung der gesetzlichen Pflege in Deutschland mit fundierten Zahlen zu analysieren und zukunftsweisende Tendenzen in diesem Bereich der Sozialversicherung aufzuzeigen.
In die statistischen Erhebungen spielen selbstverständlich auch die eingezogenen Beiträge der einzelnen Pflegekassen sowie ihr Einsatz für die unterschiedlichsten Pflegemaßnahmen ein.
weitere Aufgaben der Pflegekasse
Sind die zu pflegenden Personen nicht erwerbstätig und weitere Voraussetzungen erfüllt, kann die Pflegekasse zur Übernahme von Versicherungsbeiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung verpflichtet sein.
Allgemein ist die Pflegekasse dazu angehalten, eine flächendeckende Versorgung ihrer Mitglieder zu gewährleisten und sich z. B. rechtzeitig um den Abschluss mit Vertragspartner als Erbringer von Sachleistungen zu kümmern.
Viele Pflegekassen bieten in Zusammenarbeit mit ihrer Krankenkasse und weiteren Trägern Präventionsprogramme an, um ein Bewusstsein für den drohenden Pflegefall zu schaffen und rechtzeitig Maßnahmen gegen seinen Eintritt zu ergreifen.
Kontakt mit der Pflegekasse
Antragstellung auf Pflegeleistungen
Ist ein Bundesbürger als Versicherter im gesetzlichen Sozialversicherungssystem nach einem Unfall oder im höheren Alter nicht mehr in der Lage, seinen Alltag ohne fremde Hilfe zu meistern, ist die Beantragung von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung denkbar.
In diesem Fall nehmen der Betroffene bzw. seine Angehörige Kontakt zur Pflegekasse auf, um Leistungen aus dem gesetzlichen System zu beantragen. Die Antragstellung erfolgt über feste Vordrucke, die auf Anfrage zugesandt werden oder sich häufig auf der Webseite der Kranken- oder Pflegekasse finden lassen.
Im Antrag werden neben persönlichen Informationen grundlegende Angaben über die potenzielle Pflegebedürftigkeit gemacht. Nach Eingang des Dokuments prüft die Pflegekasse den Antrag, bei inhaltlicher und formaler Korrektheit wird die Gutachtenerstellung zur Einstufung in eine Pflegestufe beauftragt.
Der MDK und die Gutachtenerstellung
Jede Pflegekasse unterhält eine Kooperation mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder einzelnen, kleineren Vertragspartnern.
Diese Einrichtungen haben die Aufgabe, eine Überprüfung der individuellen Pflegebedürftigkeit eines Antragstellers durchzuführen und fungieren als fachkundige und unabhängige Unterstützung der Pflegekasse. Wenige Wochen nach Einreichen und Genehmigung des Antrags besucht ein Gutachter des MDK den Antragsteller, im Regelfall in dessen gewohntem, häuslichen Umfeld.
Anhand konkreter Handgriffe und Aufgaben macht sich dieser ein Bild davon, bei welchen alltäglichen Handgriffen der Grundpflege, beispielsweise Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Mobilität, die Hilfe durch eine Pflegeperson benötigt wird.
Nach dem Besuch wird ein mehrseitiges Gutachten erstellt, auf dessen Basis die Pflegekasse über die generelle Gewähr von Pflegeleistungen entscheidet. Die Höhe der Leistungen hängt neben der ermittelten Pflegestufe auch von der Art der Pflege ab, beispielsweise durch häusliche Betreuung, die Beauftragung eines professionellen Pflegedienst oder die teilstationäre Unterbringung in einem Pflegeheim.
Widerspruch und Neuerstellung von Gutachten
Spätestens fünf Wochen nach Einreichen des Antrags muss die Pflegekasse ihre Entscheidung über eine Einstufung mitgeteilt haben, ansonsten stehen dem Antragssteller 70 Euro für jede angefangene Woche bis zur Entscheidungsfindung zu. Mit einem Blick ins Gutachten kann der Pflegebedürftige feststellen, ob die ermittelte Bedürftigkeit den eigenen Lebensumständen entspricht.
Ist dies nicht der Fall, kann er schriftlich Widerspruch gegen die Beurteilung bei der Pflegekasse einreichen. Diese ist angehalten, eine Prüfung des Sachverhalts durchzuführen und hierfür auch eine Stellungnahme durch den MDK zu erhalten.
Nach Aktenlage kann eine Neueinstufung oder die Bestätigung der bereits festgelegten Pflegestufe erfolgen. Pflegebedürftige können im Laufe der Zeit einen Neuantrag bei der Pflegekasse stellen, falls sich die gesundheitliche Situation verändern hat und eine Hochstufung wahrscheinlich ist.
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